A Síndrome de Dor Miofascial é caracaterizada pela ocorrência de dor regional associada à presença de pontos-gatilho em músculos esqueléticos e suas fáscias, com zona de dor referida correspondente bem estabelecida, distiguindo-se do padrão sistêmico encontrado na Fibromialgia. É causa comum de dor regional persistente de causa não diagnosticada. Os músculos contendo pontos-gatilho geralmente são encontrados através do reconhecimento do padrão de dor referida. Os padrões de dor miofascial são comumente identificados de acordo com o músculo envolvido, podendo existir um ou vários pontos-gatilho associados.
COMO SE REALIZA O DIAGNÓSTICO?
O diagnóstico é essencialmente clínico. Em geral, o paciente não é consciente da existência dos pontos-gatilho, pois a dor se manifesta em território distante do ponto. A isso denominamos zona de dor referida. A existência de fatores perpetuadores (quer sejam físicos ou psíquicos) pode comprometer o sucesso do tratamento devendo ser sempre investigados.
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO:
1) Dor local, circunscrita à palpação;
2) Padrões específicos de dor referida;
3) Localização do ponto-gatilho fora da zona de dor referida;
4) Sinal do pulo / vocalização em resposta à palpação;
5) Reprodução do padrão de dor do paciente pela palpação dos pontos-gatilho;
6) Contratura local em resposta à palpação ou ao agulhamento;
7) Banda tensa muscular;
QUAL A IMPORTÂNCIA DA ABORDAGEM INTEGRAL E MULTIDISCIPLINAR DA DOR?
As Síndromes Dolorosas possuem dimensões diversas. Portanto, a Dor deve ser integralmente abordada sob seus aspectos sensorial, afetivo e de intensidade, através do emprego de variados recursos especializados usualmente aplicados por uma equipe multidisciplinar. Tal equipe atuará de maneira sinérgica associando as terapias mais adequadas a cada situação clínica visando obter os melhores resultados para o paciente.
A abordagem integrativa é recomendada por contribuir para a redução ou substituição de medicamentos por outros métodos com iguais benefícios aos pacientes. As vantagens e aplicabilidade de um modelo Integrativo de Abordagem da Dor vêm sendo sistematicamente evidenciada nos maiores Centros de Tratamento de Dor no Brasil e no mundo. O Centro Médico da Coluna Vertebral inclui a Acupuntura Médica neste contexto multidisciplinar .
Além da terapia específica, a abordagem integrativa inclui:
1) Atenção aos distúrbios psiquiátricos/emocionais (redução do estresse, tratamento dos distúrbios do sono, abordagem psicossocial, da psicologia);
2) Fisioterapia/exercício;
3) Educação do paciente;
4) Tratamento farmacológico.
QUANDO PEDIR EXAMES COMPLEMENTARES?
Laboratoriais
São muito úteis para o diagnóstico diferencial com outras patologias. Recomenda-se a verificação de distúrbios metabólicos e hormonais, através de dosagens de TSH, T4, glicemia.
Exames de imagem
A radiografia comum pode ser útil nos casos de anomalias anatômicas relacionadas com a dor.
A ultrassonografia pode revelar inflamações como as tendinites, as capsulites, rupturas de tendões e ligamentos, neuromas, calcificações peri-articulares e derrames articulares. Apesar útil no diagnóstico de lesões relacionadas com o diagnóstico diferencial da dor crônica, a ultrassonografia não consegue detectar rotineiramente as alterações ultra-estruturais que ocorrem na síndrome de dor miofascial.
A ACUPUNTURA MÉDICA É EFICAZ NO TRATAMENTO DA DOR MIOFASCIAL?
A acupuntura está indicada não só no tratamento das Dores Miofasciais, mas também no tratamento de diversas outras condições dolorosas. Sua eficácia no tratamento das dores músculo-esqueléticas está cientificamente comprovada.
Os resultados da acupuntura são comparáveis aos de outros métodos, apresentando vantagens significativas.
Os efeitos neurobiológicos da acupuntura qualificam o método como útil e adequado na terapêutica da dor. O Médico Acupunturista está apto escolher a técnica mais adequada de estimulação de pontos-gatilho como meio de modulação do sistema endógeno supressor da dor, associando-a ou não a outros tratamentos médicos, fisioterápicos e congnitivos-comportamentais para obter os melhores resultados terapêuticos.
Estudos clínicos mostram que a acupuntura propicia a diminuição da percepção da intensidade da dor, produzindo melhora nas atividades de vida diária, diminui o consumo diário de medicamentos para a dor e facilita o retorno ao trabalho. Tais estudos evidenciaram que o tratamento com acupuntura melhora a percepção subjetiva da qualidade de vida relacionada à saúde independente do local da queixa principal e do número de comorbidades dolorosas.
A ação terapêutica sobre os pontos-gatilho ou pontos de acupuntura, através do “agulhamento seco”, a eletroestimulação, injeção de anestésico local ou solução salina, provou que esses pontos são, em muitos casos, a chave para o controle da dor.
Um dos métodos mais antigos de redução da dor é a analgesia através da desativação de pontos-gatilho miofasciais pela acupuntura. A eficácia deste método está cientificamente bem estabelecida para o tratamento da dor músculo-esquelética crônica em geral e miofascial em particular.
Os pontos de acupuntura apresentam funções terapêuticas que vão além das propriedades atualmente creditadas aos pontos-gatilho miofasciais, e a sua utilização está indicada não somente para as dores músculoesqueléticas, mas também para promover a normalização funcional do organismo.
Os mecanismos pelos quais os pontos-gatilho ou pontos de acupuntura estão envolvidos e contribuem para a dor miofascial indicam um relacionamento contínuo e cíclico entre a sua atividade e o fenômeno da dor. Logo sua estimulação interrompe o ciclo vicioso da Dor.
Há muitas semelhanças entre os pontos de acupuntura e pontos-gatilho miofasciais por exemplo:
1) Anatomia: são estruturas objetivamente demonstráveis, com estrutura típica;
2) Sintomatologia: são dolorosos à palpação e desencadeiam dor referida;
3) Resposta terapêutica: sua estimulação produz alívio da dor;
4) Patologia: podem apresentar nodulações palpáveis;
5) Neurofisiologia: compartilham hiperatividade neural; possuindo propriedades elétricas idênticas.
COMO SÃO AS AGULHAS DE ACUPUNTURA?
Feitas de aço inoxidável de alto grau, são finíssimas! São filiformes e cilíndricas, a espessura varia entre 0,22 mm a 0,45 mm. A utilização de agulhas estéreis e descartáveis é expressamente recomendada pela Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. O álcool a 70 deve ser aplicado sobre a pele nos locais de punção.
COMO SÃO OS APARELHOS DE ELETROACUPUNTURA?
São aparelhos portáteis que permitem a aplicação de ondas de formas e freqüências diferentes. A intensidade da corrente é ajustada para a sensibilidade do paciente, assim não há qualquer desconforto. A intesidade aplicada nunca será superior ao de uma bateria alcalina (pilha comum).
Mesmo assim a eletroacupuntura não deve ser empregada em cardiopatias graves, uso de marca-passo ou pacientes debilitados.
COMO SÃO AS SESSÕES DE TRATAMENTO?
Como em qualquer outra especialidade médica, somente após a consulta especializada inicial é que se procede as sessões de tratamento que devem ser planejadas sob dois aspectos principais: freqüência e duração.
Freqüência
Casos agudos ou as agudizações de situações crônicas podem requerer sessões repetidas periodicamente (até no mesmo dia ou em dias subseqüentes). A reavaliação deve ser feita seguidamente. Em geral bons resultados são obtidos já na primeira sessão e potencializados em 4 a 6 sessões.
Os casos crônicos, ou aqueles associados a outras patologias pré-estabelecidas, costumam exigir tratamento prolongado. Recomenda-se seguir um protocolo inicial de dez sessões realizadas uma ou duas vezes por semana, após o qual se deve proceder a uma reavaliação clínica. Esta indicará a necessidade e a conveniência de programar outra série de sessões.
Duração
O tempo de permanência das agulhas recomendado para a maioria dos casos é de 15 a 20 minutos. O mesmo tempo é recomendado para a eletroacupuntura. Em alguns casos, o tempo de permanência é menor, como no paciente debilitado, crianças e idosos. Nas condições crônicas, especialmente dolorosas, com contraturas e espasmos, é habitual uma permanência maior.
EVOLUÇÃO E PREVENÇÃO
A prevenção da cronificação deve ser o principal objetivo das medidas terapêuticas, visando evitar o perpetuação ou a agravação da dor miofascial crônica. Assim, além do tratamento específico é muito importante o controle dos fatores perpetuantes da Dor Miofascial como:
1) Esforços repetitivos;
2) Distúrbios posturais;
3) Reação ao estresse, depressão, perturbações emocionais;
4) Distúrbios do sono;
5) Distúrbios metabólicos (deficiência de ferro e ácido fólico), endócrinos (deficiência
de somatotrofina, hipotiroidismo), tóxicos, inflamatórios e infecciosos.
EFEITOS ADVERSOS, RISCOS E CONTRA-INDICAÇÕES, ASSOCIADOS À ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL
Há relatos de efeitos adversos como a transmissão de doenças infecciosas (hepatite B), infecção no local da punção, lesões de nervos, pneumotórax e punção de outros órgãos. Todos esses casos ocorrem pela não observação das normas de biossegurança recomendadas à prática médica e estão freqüentemente associados à prática da acupuntura por profissionais não capacitados e não médicos.
São contra-indicações: eletroacupuntura em portador de marca-passo; em pacientes hemofílicos ou portadores de discrasia sangüínea.
Recomenda-se cautela no emprego da acupuntura em pacientes em jejum prolongado ou gravemente debilitados. A punção dos pontos-gatilho está contra-indicado na ocorrência de estados de alta ansiedade ou níveis elevados de estresse emocional, incluindo acufobia e uma história de hiper-reatividade ou de síncope como reação a injeções.
A prática da acupuntura por pessoal não-médico está absolutamente contra-indicada.
Dr Alexandre H. Eller, M.D.
Médico do Centro Médico da Coluna Vertebral
Graduado pela Universidade do Rio de Janeiro
Residência no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro - Tocoginecologia
Especializado pela Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura
Membro do Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura
Especialista Diplomado pela FEBRASGO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK. Prevalence of\ myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 1989; 151:157-60.
2. Davidoff RA. Trigger points and myofascial pain: toward understanding how they affect headaches. Cephalalgia 1998; 18:436-48.
3. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Baltimore: Williams and Wilkins; 1983.
4. Sola AE. Trigger point therapy. In: Roberts, editor. Clinical procedures in emergency medicine. 3rd ed. Phyladelphia: W. B. Saunders; 1998. p. 890-4.
5. Travell JG. Myofascial Trigger Points: clinical view, In: Bonica J J, Albe-Fressard D, editors. Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press; 1976.
6. Harden RN, Bruehl SP, Gass S, et al. Signs and symptoms of the myofascial pain syndrome: a
national survey of pain management providers. Clin J Pain 2000; 16:64-72.
7. Borg-Stein J, Stein J. Trigger points and tender points: one and the same? Does
injection treatment help? Rheumat Dis Clin North Am 1996; 22:305-22.
8. Pimenta CAM,Teixeira MJ. Proposta de adaptação do Questionário McGill para a língua portuguesa. Rev Esc Enferm USP 1996; 30:473-83.
9. Melzach R. The McGill pain questionnaire: major properties and scoring methods. Pain
1975; 1:277-99.
10. Katz J, Melzach R. Measurement of pain. Surg Clin North Am 1999; 79:231-52.
11. NIH Consensus Statement Online. The Integrated Approach to the Management of Pain. Online 19-21 1986; 6:1-8.
12. Yunus MB. Fibromyalgia syndrome and myofascial pain syndrome: clinical features,
laboratory tests, diagnosis, and pathophysiologic mechanisms. In: Rachlin ES, editor. Myofascial
pain and fibromyalgia: trigger point management. St. Louis: Mosby-Year Book; 1994.
13. Beppu S, Sato Y, Amemiya Y, et al. Practical application of meridian acupuncture
treatment for trigeminal neuralgia. Anesth Pain Control Dent 1992; 1:103-8.
14. Whitecloud III TS. Low back pain. In: Rakel RE, editor. Conn's current therapy. 52nd ed. Phyladelphia: W.B. Saunders; 2000.
15. Chapman CR, Chen AC, Bonica JJ. Effects of intrasegmental electrical acupuncture on
dental pain: evaluation by threshold estimation and sensory decision theory. Pain 1977; 3:213-27.
16. Carneiro NM. Acupuntura baseada em evidências. Disponível em URL: http://www.acupunturatual.com.br. Edição do autor 2000.
17. Wong JY, Rapson LM. Acupuncture Foundation of Canada Institute, Toronto, Ontario, Canada, Acupuncture in the management of pain of musculoskeletal and neurologic origin. Phys Med Rehabil Clin N Am 1999; 10:531-45.
18. Kleinhenz J. Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis. Pain 1999; 83: 235-41.
19. Christensen BV, Iuhl IU, Vilbek H, et al. Acupuncture treatment of severe knee osteoarthrosis: a long-term study. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36:519-25.
20. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73:256-63.
21. MacDonald AJ, Macrae KD, Master BR, et al. Superficial acupuncture in the relief of chronic low back pain. Ann R Coll Surg Engl 1983; 65:44-6.
22. Gunn CC, Milbrandt WE, Little AS, et al. Dry needling of muscle motor points for chronic low-back pain: a randomized clinical trial with long-term follow-up. Spine 1980; 5:279-91.
23. Irnich D, Behrens N, Molzen H, et al. Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and "sham" laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ 2001; 322:1574.
24. Smith JC. Acupuncture for chronic osteoarthritis pain, headache, and low back
pain. Minneapolis: ICSI, 1997. 25. Loh L, Nathan PW, Schott GD, et al. Acupuncture versus medical treatment for migraine and muscle tension headaches. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47:333-7.
26. Han JS, Tang J, Ren MF, et al. Central neurotransmitters and acupuncture analgesia. Am J Chin Med 1980; 8:331-48. 27. Thomas M, Lundberg T. Importance of modes of acupuncture in the treatment of chronic nociceptive low back pain. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38:63-9.
28. Darella ML. Efeitos da Acupuntura sobre a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) em pacientes na dor crônica em ambulatório da rede pública de Florianópolis [dissertação] Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2000.
29. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain 1977; 3:3-23.
30. Hesse J, Mogelvang B, Simonsen H. Acupuncture versus metoprolol in migraine prophylaxis: a randomized trial of trigger point inactivation. J Intern Med 1994; 235:451-6.
31. Fargas-Babjal AM, Pomeranz B, Rooney PJ. Department of Anaesthesia, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Acupuncture-like stimulation with codetron for rehabilitation of patients with chronic pain syndrome and osteoarthritis, Acupunct Electrother Res 1992; 17:95-105.
32. Birch S, Jamison RN, Anglo-Dutch Inst of Oriental Medicine, IJmuiden, The Netherlands; Harvard Med School, Boston. Controlled trial of japanese acupuncture for chronic myofascial neck pain: assessment of specific and nonspecific effects of treatment. Clin J Pain 1998; 14:248-55.
33. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 1979; 6:83-90.
34. Sola AE, Bonica JJ. Myofascial pain syndromes. In: Bonica JJ, editor. Management of pain. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990. p. 352-67.
35. Maciocia G. On pain. Disponível em URL: http://www.ambrit.co.uk/ giovannimaciocia/ articles/pain.html.
36. Li SM, Darella ML, Pereira OA. Curso básico - acupuntura e medicina tradicional chinesa. Ed. Ipe/MTC, 2000.
37. Jiang YG. Curso de farmacoterapia fradicional chinesa. Ed. Ipe/MTC, 1998.
38. Organização Mundial da Saúde. Guidelines on basic training and safety in acupuncture. WHO/EDM/TRM/99.1.
39. Brasil, Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Processamento
de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde. 2ª ed. Brasília; 1994.
40. CIPLAN - Comissão Interministerial de Planejamento, Resolução 05/88.
41. Ulett GA, Han S, Han JS. Electroacupuncture: mechanisms and clinical application. Biol Psychiatry 1998; 44:129-38.
42. Zhang ZF. Fundament and clinical practice of electroacupuncture. Beijing Science & Technology Press; 1994.
43. Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Norma Técnica NBR IEC 60601- 2-2. Disponível em URL: http://www.abnt.org.br/.
44. Practice Guidelines for Chronic Pain Management - A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management. Chronic pain section anesthesiology 1997;
86:995-1004.
45. Schwartz L. Evidence-based medicine and traditional chinese medicine: not mutually exclusive. Med Acupunct 2000; 12.
46. Deyo RA. Drug therapy for back pain. Which drugs help which patients? Spine 1996; 21:2840-9, discussion 2849-50.
47. Lytle CD. Safety and regulations of acupuncture needles and other devices. NIH Consensus Development Conference on Acupuncture. Maryland; 1997.
